Gravidanza e morbo di Parkinson: come affrontare le cure prima, durante e dopo

Dott. Lehn, la ringrazio molto per essere qui con me per la puntata di oggi.

Dott. Alexander Lehn: Grazie per avermi

Dott.ssa Divyani Garg: Vorrei iniziare chiedendole: ho anche notato in questa revisione che si tratta in realtà di un'amalgama degli sforzi del Comitato per le questioni scientifiche dell'MDS. [00:01:00] Ma oltre a questo, il sottogruppo del gruppo di studio sulla malattia di Parkinson ad esordio precoce del Gruppo di interesse speciale "Donne nei disturbi del movimento" dell'MDS, e l'autore, abbracciavano un gran numero di specialità, comprese le persone con esperienza vissuta di gravidanza e malattia di Parkinson. Quindi, cosa ha spinto il Comitato per le questioni scientifiche dell'MDS a sviluppare questa revisione? E perché questa amalgama di esperti è stata importante?

Dott. Alexander Lehn: Sì. Oh, grazie. Abbiamo cercato di riunire questo gruppo per una buona ragione. E faccio parte del Comitato per le Questioni Scientifiche dell'MDS, ma questo non riguarda solo il documento del comitato per le questioni scientifiche. E gli altri membri dei gruppi che hanno partecipato, che hai menzionato, sono stati assolutamente fondamentali per lo sviluppo di questo progetto.

Per noi era importante avere qualcosa di clinicamente rilevante in questo tema della gestione della gravidanza e dei problemi correlati nelle donne con malattia di Parkinson. Perché questo è uno di quegli argomenti per i quali al momento sono disponibili pochissimi dati, ma questi [00:02:00] problemi si verificano con una frequenza tale che chi tra noi vede spesso pazienti con disturbi del movimento avrà sicuramente problemi e si imbatterà in questi pazienti più volte.

Quindi, quello che volevamo riunire era un gruppo di professionisti con una certa esperienza in questi diversi ambiti. Molti di noi sono neurologi, ma abbiamo anche specialisti in ostetricia. Sono stati coinvolti anche alcuni psichiatri. E come hai detto, due degli autori sono entrambi medici, ma entrambe donne con esperienza diretta del morbo di Parkinson.

Per noi era davvero importante coinvolgerli, per includere dati e linee guida davvero significativi per gli operatori sanitari, ma anche per i pazienti, in modo da avere una linea guida pragmatica che si spera le persone troveranno utile nella pratica clinica.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, è davvero fantastico. E una cosa che mi è piaciuta molto leggendo la recensione è che hai sottolineato che ogni visita con una donna in età riproduttiva affetta da Parkinson [00:03:00] è in realtà un'opportunità di consulenza preconcezionale. Quindi, di cosa parlerebbero regolarmente i neurologi o altri medici o persone che gestiscono queste persone, anche se la donna non sta immediatamente pensando a una gravidanza, quali sarebbero le linee guida di routine che...

Dott. Alexander Lehn: Penso che sia qualcosa di importante da imparare per tutti noi. E non sto chiedendo ai neurologi di essere specialisti in gravidanza o ostetrici. Ma, come hai detto, è un concetto che volevamo davvero far capire: ogni visita con una donna in età riproduttiva, nel nostro caso con il morbo di Parkinson, è fondamentale.

È un'opportunità per discutere di alcune cose, anche se, ad esempio, una gravidanza non è attualmente pianificata o non è affatto pianificata. E questo non significa necessariamente una pianificazione familiare dettagliata per queste pazienti. Ma è sufficiente discutere dell'argomento per normalizzare tali conversazioni in anticipo.

E ci sono alcuni punti chiave che ritengo importanti. Uno, ad esempio, è rassicurare i pazienti [00:04:00] che pensano di formare una famiglia o di avere figli in futuro. Il fatto che il morbo di Parkinson di per sé non sembri ridurre la fertilità e che l'esito della gravidanza non sembri essere influenzato negativamente nelle donne con il morbo di Parkinson.

I dati sono piuttosto chiari e credo che sia importante comunicarlo ai pazienti. È anche importante discutere delle scelte terapeutiche e far capire ai pazienti e ai medici curanti che le scelte terapeutiche potrebbero avere implicazioni future. E probabilmente abbiamo affrontato alcune delle difficili discussioni che si sono svolte in seguito.

Ad esempio, l'amantadina è un farmaco che sappiamo essere dannoso per il feto, quindi è importante pianificare in anticipo. Ma anche, ad esempio, discutere l'evoluzione dei sintomi. Come potrebbero svilupparsi i sintomi durante la gravidanza? O, diciamo, mentre si cerca di rimanere incinta? O, ancora, se ci si sottoponesse a un trattamento di fecondazione in vitro per cercare di rimanere incinta, cosa potrebbe significare per i sintomi durante quel periodo?

Quindi, ad esempio, discutete di [00:05:00] considerazioni genetiche. Sarebbe opportuno valutare in anticipo i test genetici? Quindi, i pazienti, quando si tratta di affrontarli, non si sentano spinti a prendere decisioni affrettate, ma si prendano del tempo per riflettere su questi aspetti. E penso che anche solo brevi conversazioni sull'argomento possano prevenire molte decisioni dettate dall'angoscia e dal panico in seguito, nel corso del processo.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, penso che sia molto utile da considerare. Anche solo parlare dell'argomento in sé potrebbe rappresentare un ostacolo che possiamo cercare di superare. Un altro scenario molto importante e forse non così comune: cosa succede se una paziente affetta da morbo di Parkinson genetico e questa donna sta pensando di avere una gravidanza e si rivolge a te come medico? Cosa possiamo fare per affrontare le conversazioni sulla consulenza genetica e sui test genetici in tali scenari?

Dott. Alexander Lehn: Certamente in questa fascia d'età di pazienti un argomento molto importante e in particolare nelle donne con il morbo di Parkinson che potrebbero prendere in considerazione l'idea di formare una famiglia o di averla [00:06:00] di nuovo, proprio come non sto chiedendo ai neurologi di diventare ostetrici, i neurologi non devono essere genetisti, ma nell'area in cui lavoriamo è importante avere una certa comprensione e avere una certa idea di come gestire questi problemi, penso che sia altrettanto importante.

Penso che sia innanzitutto importante capire che la consulenza genetica dovrebbe essere offerta. Non è imposta, quindi le persone non devono sottoporsi a consulenza genetica. Molte donne con malattia di Parkinson a esordio precoce desiderano avere a disposizione quante più informazioni possibili, in modo da poterlo fare.

Prendi decisioni in modo consapevole, ma alcune donne o alcune famiglie potrebbero non volerlo fare. E, naturalmente, è assolutamente valido. E anche solo discutere per capire i loro desideri, credo sia davvero importante. Per me personalmente, e non chiedo ad altri di fare esattamente quello che faccio io.

Se, ad esempio, come dici tu, avessi un paziente con una condizione genetica confermata, avere una certa comprensione e saper spiegare ai pazienti i modelli ereditari di base [00:07:00], cose come la penetranza e le incertezze al riguardo, penso che sia qualcosa che anche noi, anche se non siamo genetisti, dovremmo essere in grado di fare in modo ragionevole con le famiglie.

Poi, ad esempio, spiegare ai pazienti e alle loro famiglie o distinguere tra fattori come il rischio genetico e la gravità della malattia, perché spesso vengono confusi per riuscire a spiegare questi aspetti. Ma poi, soprattutto in questo gruppo, è fondamentale coinvolgere fin da subito un genetista qualificato, in modo che possano avere discussioni più approfondite sull'argomento.

Quindi, gettate le basi, ma io lo farei. Per tutti i casi, suggerisco di offrire il coinvolgimento di un genetista in una fase iniziale e poi, non chiedo che le persone conoscano tutti i dettagli al riguardo, ma che le donne che desiderano esplorare ulteriormente le opzioni possano almeno avere alcune discussioni di base su preimpianto, test genetici, test prenatali e, naturalmente, spiegare alle pazienti che tutto questo si basa assolutamente sulla loro autonomia e su una scelta consapevole.

Ma penso che [00:08:00] sia importante che le famiglie siano consapevoli che queste opzioni sono disponibili in molti paesi al giorno d'oggi.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, è davvero importante quello che hai detto per gettare le basi, ma anche per coinvolgere i genetisti clinici, magari per discussioni più approfondite. Quindi, torniamo a qualcosa a cui hai accennato prima: quali sono alcune delle insidie ​​più comuni, diciamo, legate ai farmaci che i medici dovrebbero evitare nella gestione delle donne in gravidanza affette da morbo di Parkinson?

Ad esempio, come hai detto riguardo all'amantadina, che è controindicata.

Quindi, in questi scenari, l'aggiustamento potrebbe suggerire un rischio di peggioramento motorio. Come si dovrebbe quindi bilanciare questa situazione?

Dott. Alexander Lehn: Sì, quindi penso che se si riesce a pianificare bene in anticipo, molti di questi problemi acuti possono essere evitati molto presto. Quindi, idealmente, è meglio parlarne in anticipo. Pianificare le gravidanze in anticipo. Detto questo, ovviamente la vita è fatta di imprevisti e a volte le gravidanze possono verificarsi senza pianificare in anticipo. Quindi dobbiamo essere in grado di agire anche nelle situazioni più acute.

[00:09:00] Penso che in genere un errore comune sia quello di reagire in modo eccessivo e apportare cambiamenti drastici troppo rapidamente, sebbene potrebbero non essere necessari, soprattutto con le informazioni spesso limitate disponibili. Ok, quindi alcuni suggerimenti su come dobbiamo conoscere i dati complessivi, ma ci sono dati ragionevoli sul fatto che la levodopa, sia nella forma levodopa/carbidopa, sia levodopa/benserazide, sia ragionevolmente ben studiata, sembri molto sicura e che come monoterapia sia un'opzione molto sicura. Da quel momento in poi, lo stesso vale per tutti gli altri agenti che utilizziamo. Le prove disponibili diventano molto scarse. E per molti degli altri agenti abbiamo dati limitati. Anche gli agonisti della dopamina sembrano essere piuttosto sicuri, ma abbiamo dati limitati per la maggior parte degli altri agenti.

Quello che sappiamo è che l'amantadina è chiaramente pericolosa, chiaramente dannosa per il feto. Quindi, se avete pensieri o idee di rimanere incinta, vi consiglio vivamente di interromperne l'assunzione il prima possibile. Ovviamente, se avete una paziente che è rimasta incinta, interrompete subito l'assunzione di amantadina il prima possibile.

E credo che tu abbia già accennato anche a questo. È importante saperlo. Molti di noi, credo, sono eccessivamente cauti, e cercano di essere super, super sicuri, e sì, assolutamente solo levodopa, ma per molti pazienti con morbo di Parkinson a esordio precoce, con fluttuazioni motorie frequenti e significative, è davvero difficile mantenerli solo con levodopa.

Quindi, nel dialogo con i pazienti e le loro famiglie, è ovviamente necessario valutare attentamente i rischi e i potenziali benefici per i pazienti. E non bisogna dimenticare che esiste anche il rischio di essere sottotrattati, ovviamente per la paziente, ma anche per il nascituro. Potrebbe trattarsi di un rischio di aspirazione per la paziente stessa, di una ridotta capacità di partorire per una persona sottotrattata o di una ridotta capacità di prendersi cura del neonato in seguito. Quindi, questi non sono solo rischi teorici da prendere in considerazione.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, credo che da quello che ho capito tu stia dicendo che, date le prove che l'amantadina è sicuramente da sospendere o non consigliabile, [00:11:00] la levodopa è sicura in qualsiasi combinazione, carbidopa, benserazide. Ma per gli altri, probabilmente dobbiamo valutare caso per caso, discutendone con il paziente.

Dott. Alexander Lehn: Assolutamente sì. Posso farti un esempio. Una delle mie pazienti ha partorito pochi mesi fa. E in realtà, durante la discussione, le abbiamo consigliato di continuare a prendere Levodopa/Carbidopa ed entacapone perché la monoterapia con Levodopa non riusciva chiaramente a gestire adeguatamente i suoi sintomi motori.

E ha avuto un bambino meraviglioso e sano. Quindi è andato tutto bene, ma capisco che si tratti di un rischio calcolato da correre, ma penso che anche in queste situazioni dobbiamo essere pragmatici.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, in effetti è davvero utile. Ora vorrei spostare un po' l'attenzione sugli aspetti non motori, perché la gravidanza è una condizione in cui incontriamo donne con molte difficoltà non motorie. Quali sono alcune delle strategie di screening pratiche che consiglieresti? 

Dott. Alexander Lehn: Sì, guarda, suggerirei di essere proattivi, come nella maggior parte degli altri ambiti. [00:12:00] Sapere con cosa si ha a che fare aiuta molto, piuttosto che farsi cogliere di sorpresa quando le cose sono davvero gravi. Ci sono ovviamente alcuni problemi motori che sono particolarmente problematici nelle donne in gravidanza affette dal morbo di Parkinson.

Quindi la nausea è ovviamente un problema, nausea e vomito, un problema importante. Quindi pensi che non riuscire a tenere giù o ad assorbire i farmaci sia ovviamente un problema importante. Come puoi immaginare, l'ipotensione ortostatica è un grosso problema nelle donne in gravidanza in generale. Ma se lo è di più nelle donne in gravidanza con malattia di Parkinson, puoi immaginare che i disturbi del sonno siano un problema comune nelle pazienti con Parkinson, ma ancora di più durante la gravidanza, la stitichezza ovviamente è un problema importante nelle pazienti con Parkinson, ancora di più durante la gravidanza. Quindi ci sono diversi di questi problemi non motori che è particolarmente importante affrontare. Quindi non credo che ci siano sorprese.

Quindi, quello che suggerirei a noi operatori sanitari di essere strutturati è di effettuare screening di routine, in particolare per questi problemi non motori più comuni, piuttosto che aspettare che siano i pazienti a segnalare spontaneamente questi sintomi. E penso che sarebbe [00:13:00] perfettamente accettabile, ovvero il "tick and flick".

Ok. Basta esaminare i problemi non motori più comuni ogni volta che si visita una paziente. E poi suggerirei, perché possono essere molto complicati da gestire. È fondamentale contattare tempestivamente il team di medicina ostetrica, gli ostetrici o, a seconda del problema, il team di psichiatria o fisioterapista, e gestirli in modo multidisciplinare.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, quindi sarebbe utile esaminare la checklist dei sintomi non motori, come suggerisci, in particolare in questi pazienti. Sì. La stimolazione cerebrale profonda o DBS viene sempre più offerta ai pazienti con morbo di Parkinson. In che modo la pianificazione della gravidanza dovrebbe influenzare la tempistica della DBS, se mai dovesse influenzarla?

E cosa dovrebbero ricordare i neurologi sulla DBS in gravidanza?

Dott. Alexander Lehn: Quindi penso che in futuro ci imbatteremo sempre più spesso in questo: giovani donne con il Parkinson sottoposte a intervento di DBS. E poi pensano di rimanere incinte. In realtà la mia paziente ha appena partorito, le abbiamo eseguito un intervento di DBS in preparazione alla gravidanza e ha avuto un bambino sano [00:14:00] con DBS in situ.

Quindi è possibile. Un altro aspetto da considerare in termini di farmaci, i potenziali rischi di cui abbiamo parlato in precedenza. Sottoporsi alla DBS potrebbe effettivamente ridurre l'esposizione del feto a determinati farmaci, il che è altrettanto importante. Chiaramente, la tempistica è importante in questo senso. Quindi, è necessario pianificare in anticipo.

In questo caso, è meglio non sottoporre una paziente incinta a un intervento di DBS, e ci sono altri aspetti da considerare prima e durante la gravidanza. Quindi, in generale, per questa tipologia di pazienti in particolare, suggeriamo batterie ricaricabili piuttosto che batterie non ricaricabili. Se avete una paziente con una batteria non ricaricabile, spesso possiamo prevedere la durata di queste batterie per assicurarci che non sia necessario sostituirle durante la gravidanza.

Sostituisci la batteria in anticipo. Non sfidare la sorte aspettando che la batteria si scarichi mentre la paziente è incinta per poi ritrovarti improvvisamente nei guai. Ci sono alcuni aspetti importanti per il periodo del travaglio [00:15:00], il periodo peripartum, che è importante conoscere. Uno di questi è la stimolazione: la stimolazione DBS di solito viene disattivata durante il parto perché interferisce con il monitoraggio fetale. Quindi, questo è qualcosa di cui noi neurologi dovremmo essere consapevoli, credo. Detto questo, è qualcosa di cui le persone dovrebbero essere in grado di discutere anche con le loro pazienti.

La DBS di per sé non costituisce una controindicazione al parto vaginale o all'allattamento al seno, di cui parleremo più avanti. Quindi entrambe le situazioni sono possibili anche nelle pazienti che hanno subito la DBS. Chiaramente, si tratta di gruppi di pazienti con cui è opportuno collaborare strettamente con l'équipe di ostetricia e l'anestesista per gestirle in modo appropriato.

Dott.ssa Divyani Garg: Sì, punti molto importanti. Tutti. E a questo proposito parliamo anche dell'allattamento al seno, perché le decisioni in merito possono essere piuttosto complesse. Quindi, come possiamo consigliare le pazienti sull'allattamento al seno mentre assumono farmaci antiparkinsoniani o hanno altre limitazioni?

Dott. Alexander Lehn: Sì. Il processo decisionale condiviso è davvero [00:16:00] importante in questo gruppo. Naturalmente, i dati disponibili sono limitati. Sappiamo da ciò che abbiamo a disposizione che la levodopa è effettivamente esposta al latte materno, ma il tasso di esposizione è molto basso e sembra essere sicura anche per i neonati.

Quindi è bene saperlo. Come forse ricorderete dai tempi della facoltà di medicina, i farmaci dopaminergici potrebbero ridurre la lattazione, quindi potrebbe esserci un problema. E immagino che ci sia qualcosa da discutere con il team multidisciplinare. Se ci sono donne che desiderano allattare e questa è la loro scelta, dovremmo assolutamente supportarle in ogni modo possibile. Quindi, per queste ragioni, la monoterapia con levadopa è preferibile, se possibile. Gli agonisti della dopamina sono probabilmente sicuri, ma i dati sono più limitati e potrebbero sopprimere la lattazione. E naturalmente, la salute del bambino deve essere monitorata attentamente nelle donne che scelgono di allattare mentre assumono farmaci.

Dott.ssa Divyani Garg: Ok. È davvero utile. E volevo anche chiederti di PregSpark. In che modo PregSpark aiuta [00:17:00] a far progredire questo campo verso linee guida basate sull'evidenza e come possono i medici supportare questo sforzo?

Dott. Alexander Lehn: Sì, no, penso che sia un lavoro assolutamente fantastico. Il team di PregSpark ha portato a termine il lavoro perché ha affrontato il problema centrale di cui abbiamo discusso e il motivo per cui siamo qui oggi, ovvero la mancanza di dati sistematici in questo gruppo. Realisticamente non avremo mai studi clinici randomizzati e controllati su questi temi.

Quindi non è fattibile. Avere registri ben progettati come PregSpark è davvero la strada migliore per noi. E ciò che PregSpark e registri simili consentono di ottenere sono dati globali, riportati dai pazienti, un follow-up longitudinale sulla salute sia delle madri che dei bambini, e una visione concreta di molti di quei problemi con cui ci confrontiamo.

E finora abbiamo dati limitati. Quindi, sicurezza dei farmaci, esiti del parto in quei gruppi di pazienti, andamento della malattia durante la gravidanza. Quindi esorto vivamente tutti voi a esserne consapevoli. [00:18:00] Segnalatelo ai vostri pazienti e durante le discussioni. Spero quindi di non rovinarlo ora.

Ma il sito web è www.pregspark.com. Quindi assicuratevi di informare i vostri pazienti. Iscriversi è davvero semplice. È molto importante che tutti i vostri pazienti si iscrivano.

Dott.ssa Divyani Garg: Grazie, Dott. Lehn. È stato davvero meraviglioso parlare con lei. Grazie di cuore per essere qui con me oggi per questo podcast.

Dott. Alexander Lehn: Grazie mille per avermi.